FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

 

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

A.     Data Dasar Keluarga

1.      Nama Kepala Keluarga (KK)               : _______________________

2.      Usia                                                     : _______________________

3.      Pendidikan                                           : _______________________

4.      Pekerjaan                                             : _______________________

5.      Alamat / No. Telp                                 : _______________________

No	Nama	Jenis Kelamin	Hub. Dg KK	TTL/Umur	Pendidikan	Pekerjaan

6.      Komposisi Keluarga                             : _______________________

7.      Genogram (Gambarkan genogram keluarga klien)

8.      Tipe Keluarga

□       Keluarga inti                            Keluarga besar

□       Janda / duda                            Lain-lain

9.      Suku Bangsa                                        : _______________________

10.  Agama                                                 : _______________________

11.  Status Sosial Ekonomi Keluarga

□       Total pendapatan keluarga per bulan :

( ) Dibawah Rp. 600.000,-

( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-

( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-

( ) Di atas dari Rp. 2.000.000,-

□       Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?

( ) Ya                                 ( ) Tidak

Bila tidak apa yang dilakukan keluarga : __________________

□       Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

( ) Ya                                 ( ) Tidak

□       Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?

( ) Ada                               ( ) Tidak

Bila ada, siapa : ______________________________________

□       Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?

( ) Ayah                              ( ) Ibu                           ( ) Lain - lain

12.  Aktivitas Rekreasi Keluarga

□       Kebiasaan rekreasi keluarga

( ) Tidak tentu                     ( ) 1 kali sebulan

( ) 2 kali sebulan                 ( ) 3 kali sebulan

( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________

□       Penggunaan waktu senggang

( ) Nonton TV                    ( ) Mendengarkan radio

( ) Membaca                      ( ) Nonton bioskop

( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________

13.  Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

□       Tahap perkembangan keluarha saat ini : ___________________

□       Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : _______

14.  Riwayat Keluarga Inti                           : _______________________

15.  Riwayat Keluarga Sebelumnya  : _______________________

B.     Lingkungan

1.      Perumahan

1.1.  Jenis rumah

( ) Permanen                      ( ) Semi-permanen                    ( ) Non-permanen

1.2.  Luas Bangunan _________ m²

1.3.  Luas Penerangan ________ m²

1.4.  Status rumah

( ) Milik pribadi                 ( ) Kontrakan

( ) Sewa bulanan                ( ) Lain - lain

1.5.  Atap rumah

( ) Genteng                        ( ) Seng/asbes

( ) Sirap/atap                     ( ) Lain-lain

1.6.  Ventilasi rumah

( ) Ada                              ( ) Tidak ada

1.7.  Bila ada beberapa luasnya

( ) > 10% luas lantai           ( ) < 10% luas lantai

1.8.  Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari

( ) Ya                                ( ) Tidak

1.9.  Penerangan

( ) Listrik                           ( ) Patromak

( ) Lampu tempel               ( ) Lain-lain

1.10.Lantai

( ) Keramik                  ( ) Ubin                        ( ) Plaster

( ) Papan                      ( ) Tanah         

1.11.    Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan

          ( ) Bersih                        ( ) Berdebu                   ( ) Sampah bertebaran

          ( ) Banyak lalat               ( ) Banyak lawa-lawa    ( ) Lain-lain

2.      Denah Rumah

3.      Pengelolahan Sampah

3.1.    Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

( ) Ya                                 ( ) Tidak

3.2.    Bagaimana cara pengelolahan sampah rumah tangga

( ) Dibuang kesungai/Got  ( ) Diambil petugas

( ) Ditimbun                         ( ) Dibakar                ( ) Lain-lain ________

4.      Sumber Air

4.1.    Sumber air yang digunakan oleh keluarga

( ) Sumur gali        ( ) Pompa listrik            ( ) Pompa tangan          ( ) PAM

( ) Sungai              ( ) Membeli                  ( ) Lain – lain _____________

4.2.    Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga

( ) Sumur gali        ( ) Pompa listrik

( ) Pompa tangan  ( ) PAM

( ) Sungai              ( ) Air isi ulang

5.      Jamban Keluarga

5.1.    Apakah keluarga mempunyai WC sendiri

( ) Ya                   ( ) Tidak

5.2.    Bila ya apa jenis jamban keluarga

( ) Leher angsa     ( ) Cemplung                ( ) Lain – lain _____________

5.3.    Beberapa jarak antara sumber air dengan penampungan tinja ?

( ) < 10 meter       ( ) > 10 meter

6.      Pembuangan Air Limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?

( ) Ya, bagaimana kondisinya _____________________________________

( ) Tidak, dimana pembuangannya _________________________________

7.      Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

7.1.    Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?

( ) Tidak

( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________

7.2.    Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat

( ) Tidak

( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________

7.3.    Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?

( ) Tidak

( ) Ada, apa alasannya _______________________________________

7.4.    Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan umum ?

( ) Bila ya dengan kendaraan apa ______________________________

( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya ______________________

8.      Karakteristik Tetangga dan Komunitas ______________________________

9.      Mobilitas Geografis Keluarga _____________________________________

10.  Perkumpulan Kelurga dan Interaksi dengan Masyarakat ________________

11.  Sistem Pendukung Keluarga ______________________________________

C.     Struktur Keluarga

1.      Pola Komunikasi Keluarga ________________________________________

2.      Struktur Kekuatan Keluarga _______________________________________

3.      Struktur Peran __________________________________________________

4.      Nilai dan Norma Budaya _________________________________________

D.    Fungsi Keluarga

1.      Fungsi Afektif _________________________________________________

2.      Fungsi Sosialisasi ______________________________________________

E.     Stres dan Koping Keluarga

1.      Stresor Jangka Pendek dan Jangka Panjang __________________________

2.      Kemampuan Keluarga Berespons terhadap Masalah ___________________

3.      Strategi Koping yang Digunakan __________________________________

4.      Strategi Adaptasi Disfungsional ___________________________________

5.      Pemeriksaan Fisik ______________________________________________

No.	Sistem	Ayah	Ibu	Anak 1	Anak 2	Anak 3
1	TTV
2	Kulit/kepala
3	Mata
4	Telinga
5	Hidung
6	Mulut
7	Dada
8	Abdomen
9	Ekstremitas
10	Kesimpulan

F.      Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

________________________________________________________________

________________________________________________________________

G.    Fungsi Perawatan Kesehatan (Penjajakan Tahap II)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

PETUNJUK PENGISIAN

PENGKAJIAN KELUARGA MODEL FRIEDMAN

A.     Data Dasar Keluarga

1.      Nama Kepala Keluarga (KK)   : Diisi dengan nama kepala keluarga (Inisial)

2.      Usia                                         : Jelas

3.      Pendidikan                               : Pendidikan terakhir dari kepala keluarga

4.      Pekerjaan                                 : Pekerjaan pokok kepala keluarga

5.      Alamat dan Nomor telepon       : Jelas

6.      Komposisi keluarga                  :

Diisi dengan membuat kolom nama dimulai dari usia yang paling tua, jenis kelamin, hubungan dengan kepala keluarga, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan dan pendidikan.

7.      Genogram : Menggambarkan struktur keluarga dengan menggunakan symbol sebagai berikut :

□       Laki – Laki                  Perempuan

ª ž Identifikasi kline   V  Meninggal

8.      Tipe Keluarga : Menjelaskan mengenai tipe keluarga beserta kendala.

9.      Suku Bangsa (diisi dengan latar belakang budaya dari keluarga) :

a.       Latar belakang budaya keluarga anggota keluarga

b.      Bahasa yang digunakan di rumah

c.       Asal Negara atau daerah sama baik kondisinya dengan tempat tinggal sekarang, baru pindah dari Negara / daerah

d.      Hubungan sosial keluarga dari etnis yang sama atau tidak

e.       Tempat tinggal keluarga rata – rata berasal dari etnis sama / tidak

f.        Aktivitas agama, sosial, budaya, rekreasi dan pendidikan keluarga termasuk kelompok budaya yang perhatiannya mendalam

g.       Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau modern

h.       Dekorasi rumah mendandakan dipengaruhi budaya daerah tertentu

i.         Struktur kekuatan keluarga banyak dipengaruhi oleh budaya tradisional atau modern

j.        Etnis di komunitas apakah mendalam pengaruhnya pada keluarga

k.      Keluarga memanfaatkan pelayanan dan praktik kesehatan menggunakan pelayanan kesehatan tradisional atau menyakini budaya kesehatan tradisionla penduduk asli.

10.  Agama (diisi dengan informasi berikut)

a.       Agama keluarga

b.      Adakah perbedaan anggota keluarga dalam menyakini keluarga dan praktiknya

c.       Keaktifan keluarga menjalankan ibadah

d.      Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan/nilai yang memengaruhi kehidupan keluarga

11.  Status Sosial Ekonomi Keluarga : menggambarkan pendapatan keluarga

12.  Aktivitas Rekreasi Keluarga : menggambarkan kebiasaan rekreasi keluarga

13.  Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

□       Tahap perkembangan keluarga saat ini (keluarga dengan balita, anak sekolah dan sebagainya, sebutkan tahapannya)

□       Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi (kesenjangan tahap perkembangan yang seharusnya ttelah dilalui, baik pada keluarga maupun masing – masing anggota keluarga)

14.  Riwayat keluarga inti (Perkembangan mental, status kesehatan yang unik dan pengalaman seperti kematian, kehilangan, perceraian, penyakit mental, cacat fisik)

15.  Riwayat Keluarga Sebelumnya (riwayat dari kedua orang tua termasuk riwayat kesehatan)

B.     Lingkungan

1.      Perumahan : menggambarkan karakteristik rumah

2.      Denah Rumah : menggmabrakan luas dan bagian – bagian rumah

3.      Pengelolahan Sampah : menggambarkan cara pengelolahan sampah keluarga

4.      Sumber Air : menggambarkan sumber air keluarga

5.      Jamban Keluarga : menggambarkan jarak dan jenis jamban keluarga

6.      Pembuangan Air Limbah : menggambarkan cara pembuangan air limbah dan kondisinya

7.      Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan : jenis fasilitas yang ada serta jarak dan frekuensi penggunaannya.

8.      Karakteristik Tetangga dan Komunitas (karakteristik fisik tetangga dan komunitas, tipe penduduk rural, urban, subur-ban, perkotaan. Tipe hunian, rumah, industri, pertanian, dsb. Dan tetangga. Kondisi hunian, termasuk sanitasi jalan, rumah, pengangkutan sampah, dsb. Sumber – sumber polusi udara, suara air. Karakteristik demografi tetangga dan komunitas, kelas sosial, etnis, pekerjaan, interes, kekuatan populasi. Fasilitas yang ada di komunitas seperti kesehatan, pasar, pelayanan agensi sosial, rumah ibadah, sekolah, rekreasi, tranportasi, dan kasusu kejahatan yang terjadi di komunitas).

9.      Mobilitas Geografis Keluarga. Berapa lama keluarga tinggal di tempat tersebut, adakah sejarah pindah dari mana pindahnya.

10.  Perkumpulan Keluarga dan Interkasi dengan Masyarakat Anggota keluarga mengetahui perkumpulan yang ada di komunitas, apakah keluarga itu terlibat, keluarga merasakan manfaat perkumpulan tersebut. Frekuensi pertemuan dan perkumpulan keluarga dan komunitas. Bagaimana pandangan keluarga terhadap perkumpulan tersebut.

11.  Sistem Pendukung Keluarga :

·        Informal : Teman, tetangga, kelompok sosial, pegawai, majikan

·        Formal : Hubungan keluarga dengan pelayanan kesehatan

·        Jenis bantuan yang diberikan : Dukungan, konseling, aktivitas keluarga (penjaga bayi, transportasi, dsb)

C.     Struktur Keluarga

1.      Pola komunitas keluarga

·        Observasi seluruh keluarga dalam berhubungan

·        Apakah komukasi dalam keluarga berfungsi atau tidak ?

·        Seberapa baik setiap anggota keluarga menjadi pendengar, jelas dalam penyampaian, perasaan terhadap komunikasi dan interkasi

·        Apakah keluarga melibatkan emosi dalam penyampaian pesan

2.      Struktur Kekuatan Keluarga

·        Siapa pengambil keputusan

·        Siapa yang mengambil keputusan penting seperti anggaran keluarga, pindah kerja dan tempat tinggal, mengatur disiplin dan aktivitas anak

·        Dalam proses pengambilan keputusan, dengan consensus, tawar menawar, dsr.

3.      Struktur Peran

·        Formal : PEran dan posisi formal setiap anggota keluarga, tidak ada konflik dalam peran, bagaimana perasaan terhadap perannya, jika dibutuhkan dapatkah peran berlaku fleksibel. Jika ada masalah dalam peran, siapa yang mempengaruhi anggota keluarga, siapa yang memberi mereka penilaian tentang pertumbuhan, pengalaman baru, peran dan teknik komunikasi.

·        Informal : Peran informal dan peran yang tidak jelas apa yang ada di keluarga. Bagaimana anggota keluarga melaksankan perannya, apakah anggota keluarga konsisten dengan peran yang dilakukannya, apakah sudah sesuai posisi keluarga dengan peran yang dilaksanakannya, apabila peran tidak terlaksana tanyakan siapa yang biasannya melaksanakan peran tersebut sebelumnya dan apa pengaruhnya.

4.      Nilai dan Norma Budaya

·        Nilai-nilai kebudayaan yang domain dianut keluarga, nilai inti keluarga seperti yang berperan dalam mencari nafkah, kemauan dan penguasa lingkungan, orientasi masa depan, kegemaran keluarga

·        Apakah ada kesesuaia antara nilai keuarga dan komunikasi yang lebih luas

·        Apakah ada kesesuaian antara nilai keluarga dan nilai subsistem keluarga

·        Bagaimana pentingnya nilai terhadap keluarga, apakah keuarga menganut nilai keluarga secara sadar atau tidak

·        Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga itu sendiri

·        Bagaimana nilai mempengaruhi kesehatan keluarga

D.    Fungsi Keluarga

1.      Fungsi Afektif

·        Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan individu lain dalam keluarga

·        Apakah orang tua/pasangan mampu menggambarkan kebutuhan persoalan lain dari anggota yang lain

·        Bagaimana sensitifnya anggota keluarga dengan melihat tanda yang berhubungan dengan perasaan dan kebutuhan orang lain

·        Apakah anggota keluarga mempunyai orang yang dipercayainya

·        Sejauh mana anggota keluarga memberi perhatian satu sama lain bagaimana mereka saling mendukung

·        Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga, sebagik apa hubungan anggota keuarga dengan anggota keluarga yang lain ?

·        Apakah ada menunjukkan kasih sayang anggota keluarga yang satu dengan yang lain

·        Apakah ada kedekatan khusus anggota keuarga dengan anggota keluarga yang lain. Keterpisahan dan keterikatan

·        Bagaimana keluarga menanamkan perasaan kebersamaan dengan anggota keluarga

·        Apakah sudah sesuai perpisahan yang terjadi di keluarga dengan tahap perkembangan di keluarga

2.      Fungsi Sosilaisasi

·        Bagaimana keluarga membesarkan anak dan keluarga dalam bidang : kontrol perilaku, disiplin, penghargan, hukuman, otonomi dan ketergantungan, memberi dan menerima cinta serta latihan perilaku sesuai dengan usia.

·        Siapa yang menerima tanggung jawab dan peran berdasarkan anak/fungsi atau fungsi sosialisasi, apakah fungsi tersebut dipukul bersama, bagaimana cara pengaturannya.

·        Bagaimana anak – anak dihargai dalam keluarga : kebudayaan yang dianut dalam membesarkan anak

·        Apakah keuarga merupakan risiko tinggi mendapat masalah dalam membesarkan anak, faktor risiko apa yang memungkinkan, apakah lingkungan memberi dukungan dalam perkembangan anak seperti tempat bermain dan istirahat (kamar tidur sendiri)

·        Fungsi perawatan kesehatan :

a.       Mengenal masalah kesehatan (pengertian, tanda/gejala, penyebab dan persepsi keluarga terhadap masalah )

b.      Mengambil keputusan :

□       Pengertian tentang sifat dan luasnya masalah

□       Apakah masalah dirasakan oleh keluarga

□       Apakah keluarga pasrah terhadap masalah

□       Apakah keluarga takut akibat lanjutan penyakitnya

□       Apakah keluarga kurang percaya terhadap petugas kesehatan

□       Apakah ada informasi yang salah terhadap tindakan dalam menghadapi masalah

c.       Merawat anggota keluarga :

□       Sejauh mana keluarga mengetahui keadaan penyakit

□       Bagaimana sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan

□       Bagaimana pengtahuan keluarga tentang fasilitas yang diperlukan untuk perawatan

□       Apakah keluarga mengetahui sumber – sumber yang ada

□       Sikap keluarga terhadap sakit

d.      Modifikasi lingkungan rumah

□       Sejauh mana keluarga mengetahui sumber yang dimiliki oleh keluarga disekitar lingkungan rumah

□       Keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingkungan

□       Sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan yang higienik

□       Upaya pencegahan penyakit keluarga yang dapat dilakukan keluarga

□       Kebersamaan dalam keluarga untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan keluarga

e.       Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

□       Sejauh mana keluarga mengetahu keberadaan fasilitas kesehatan

□       Keuntungan dari fasilitas kesehatan

□       Tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas kesehatan/fasilitas kesehatan

□       Adakah pengalaman yang kurang baik terhadap petugas kesehatan

□       Fasilitas kesehatan yang terjangkau oleh keluarga

E.     Stres dan Koping Keluarga

1.      Stresor jangka pendek dan jangka panjang : stresor yang dirasakan oleh keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang lebih 6 bulan. Untuk stresor jangka panjang yaitu stresor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 8 bulan.

2.      Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah : sejauh mana keluarga berespons terhadap situasi yang dihadapi oleh keluarga

3.      Strategi koping yang digunakan. Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi masalah, apakah konstruktif/restruktif

4.      Strategi adaptasi yang difungsi. Dijelaskan mengenai strategi yang menyimpang dari masalah yang dihadapi oleh keluarga. (Jika tidak ada, tidak perlu dibuat)

5.      Pemeriksaan fisik : dilakukan terhadap semua anggota keluarga, metode yang digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik (head to be).

Pemeriksaan Fisik :

TTV : Tanda-tanda vital : Tingkat kesadaran, nadi (pols), RR (respirasi Rate=pernafasan), Temp. (temperature/suhu tubuh)

Kulit kepala : apakah ada masalah seperti borok, ulkus, ketombe, ggn kes. Lain

Mata : apakah strabismus (juling), katarak (kekaburan) atau gang. Kes. Lain

Telinga : apakah gang. Pendengaran, serumen (kotoran ditelinga) dll

Hidung : adakah gangg. Fungsi penciuman, sekret (serumen), letak simetris dll

Mulut : adakah gangg. Mengunyah menelan, simetris, carries gigi, sariawan dll

Dada : adakah keluhan nyeri dada, pembengkakan, dll

Abdomen : adakah nyeri tekan, bising usus, peristaltik, benjolan (pembesaran) dll

Ekstremitas : adakah gangg. Gerak baik tangan atau kaki, simetris dll

Kesimpulan pemeriksaan fisik : adakah ditemukan masalah kesehatan atau gangguan fisik.